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Notre objectif est d’améliorer et de  préserver votre santé bucco-dentaire sur le long terme.

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Séance chez l’hygiéniste
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avec votre médecin-dentiste

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consultation ?

Votre première visite dans notre cabinet est primordiale. L’examen complet peut durer entre 45 minutes et une heure et comprend un examen clinique, des radiographies dentaires, potentiellement un balayage initial de vos dents, ainsi que des photographies.

Il est crucial d’analyser vos besoins en considérant la santé de vos gencives, de votre os, la solidité de vos dents existantes, le bon fonctionnement de votre mâchoire (occlusion), ainsi que vos attributs esthétiques (sourire).

Avant votre premier RDV, assurez-vous de bien remplir le formulaire ci-dessous.

Formulaire enfant

Formulaire adulte

Cher Patient,

Merci de bien vouloir remplir l’ensemble du formulaire afin que nous fassions plus ample connaissance !

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Civilité

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Adresse complète *

Représentant légal (si mineur ou tutelle)

Téléphone privé *

Courriel *

Profession *

Employeur *

Téléphone professionnel *

HISTORIQUE MÉDICAL

Médecin traitant

Spécialité de votre médecin traitant

Date du dernier examen

Raison de l’examen

Excellent

Bon

Correct

Médiocre

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

une hospitalisation pour maladie ou blessure ?

une réaction allergique à l’aspirine, l’ibuprofène, l’acétaminophène, la codéine, la pénicilline, l’érythromycine, la tétracycline, au sulfite, à un anesthésique local, au fluorure, à des métaux (nickel, or, argent…), au latex, ou autres ?

problèmes cardiaques, ou stent posé ces 6 derniers mois ?

antécédents d’endocardite infectieuse ?

une valvule artificielle, une anomalie cardiaque réparée (PFO) ?

un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur implantable ?

un implant orthopédique (arthroplastie) ?

une fièvre rhumatismale ou la scarlatine ?

une pression sanguine trop basse ou trop élevée ?

8un accident vasculaire cérébral (prescription d’anticoagulants) ?

une anémie ou autre maladie du sang ?

des saignements prolongés suite à une légère coupure (INR > 3,5) ?

un emphysème, un essoufflement, une sarcoïdose ?

la tuberculose, la rougeole, la varicelle ?

de l’asthme ?

des problèmes de respiration ou de sommeil (apnée du sommeil, ronflements, sinus ?

une maladie rénale ?

une maladie du foie ?

une maladie de la thyroïde, parathyroïdienne ou une carence en calcium ?

une déficience hormonale ?

un taux de cholestérol élevé ou prise de statines ?

un diabète (HbA1c =) ?

un ulcère de l’estomac ou du duodénum ?

des troubles digestifs (reflux gastrique, maladie coeliaque) ?

une ostéoporose (prise de bisphosphonates) ?

de l’arthrite ?

une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, lupus, sclérodermie) ?

un glaucome ?

des lentilles de contact ?

des blessures à la tête ou au cou ?

de l’épilepsie, des convulsions (crises d’épilepsie) ?

des troubles neurologiques (TDA/TDAH, maladies à prions) ?

des infections virales et de l’herpès labial ?

des ganglions dans la bouche ?

de l’urticaire, une éruption cutanée, le rhume des foins ?

maladie transmise sexuellement ?

une hépatite (type ) ?

VIH/SIDA ?

une tumeur, une excroissance anormale ?

de la radiothérapie ?

de la chimiothérapie, des médicaments immunosuppresseurs ?

des difficultés émotionnelles ?

des traitements psychiatriques ?

des médicaments antidépresseurs ?

un problème d’alcool/de drogues ?

Êtes-vous, avez-vous :

actuellement traité pour une autre maladie ?

conscient d’un changement survenu dans votre santé durant les dernières 24 heures (fièvre, frissons, toux ou diarrhée) ?

un traitement pour vous aider à gérer votre poids ?

8sous compléments alimentaires ?

souvent épuisé ou fatigué ?

des maux de tête fréquents ?

fumeur, vous avez déjà fumé ou vous utilisez du tabac sans fumée ?

considéré comme une personne sensible/susceptible ?

souvent malheureux ou déprimé ?

un traitement contraceptif hormonal (pilule) ?

enceinte ?

des troubles de la prostate ?

Décrivez les traitements médicamenteux actuels, chirurgies imminentes, troubles génétiques ou du développement, ou autres qui pourrait affecter possiblement vos soins dentaires (par exemple botox, injections d’acide hyaluroniques, etc.) :

Traitements médicamenteux actuels

Veuillez lister les médicaments, complément alimentaires et vitamines prises ces 2 dernières années, ainsi que le motif de leurs prises :

Médicaments, complément alim. et vitamines

HISTORIQUE DENTAIRE

Dentiste précédent

Depuis combien de temps étiez-vous son patient ?

Date du dernier examen dentaire

Date des dernières radiographies

Date du dernier soin dentaire (autre qu’un nettoyage) ?

Tous les 3 mois

Tous les 4 mois

Tous les 6 mois

Tous les an

Pas régulièrement

Excellent

Bon

Correct

Médiocre

Antécédents personnels :

avez-vous peur des soins dentaires ; à quel degré sur une échelle de 1 (très peu) à 10 (énormément) ?

avez-vous connu par le passé une expérience dentaire déplaisante ?

avez-vous déjà eu des complications suite à un traitement dentaire ?

avez-vous déjà rencontré des problèmes d’efficacité de l’anesthésie, ou fait des réactions à un anesthésique local ?

avez-vous déjà eu des bagues, un traitement orthodontique ou un traitement d’ajustement de l’occlusion ?

Gencives et os :

est-ce que vos gencives saignent ou vous font mal lorsque vous vous brossez les dents ou utilisez du fil dentaire ?

avez-vous jamais reçu un traitement pour une maladie des gencives ou été informé que vous aviez perdu de l’os autour de vos dents ?

avez-vous déjà remarqué une odeur ou un gout désagréable dans votre bouche ?

y a-t-il des antécédents de maladies parodontales dans votre famille ?

avez-vous déjà remarqué des déchaussements au niveau des gencives ?

avez-vous déjà eu des dents qui bougent (sans qu’il s’agisse d’un accident, ou avez-vous du mal à croquer dans une pomme ?

avez-vous éprouvé une sensation de brûlure dans la bouche ?

Structure des dents :

avez-vous eu des caries ces 3 dernières années ?

avez-vous l’impression que vous ne salivez pas assez, ou éprouvez-vous des difficultés à avaler des aliments ?

sentez ou voyez-vous des trous (petits cratères, irrégularités) à la surface de vos dents, à l’endroit où vous mordez ?

vos dents sont-elles sensibles au chaud, au froid, aux sucreries ; y a-t-il une partie de votre bouche que vous évitez de brosser ?

avez-vous des rainures ou des encoches sur vos dents, près de la ligne des gencives ?

avez-vous déjà eu des dents cassées ou ébréchées, mal aux dents ou un plombage cassé ?

vous arrive-t-il fréquemment que des aliments restent coincés entre vos dents ?

Occlusion et articulation de la mâchoire :

avez-vous des problèmes avec l’articulation de votre mâchoire (douleur, bruits, ouverture limitée, verrouillage, claquements…) ?

avez-vous l’impression que votre mâchoire inférieure recule lorsque vous mordez ?

éprouvez-vous des difficultés à mâcher du chewing-gum, à manger des carottes, des noix, des bagels, de la baguette, des barres protéinées ou tout autre aliment dur et sec ?

vos dents ont-elles changé au cours des 5 dernières années ; vous paraissent-elles plus courtes, plus fine ou usées ?

vos dents sont-elles moins bien alignées qu’avant ; est-ce qu’elles se chevauchent ?

avez-vous l’impression que vos dents sont plus espacées ou qu’elles sont moins solidement attachées ?

devez-vous déplacer votre mâchoire ou faire des efforts spécifiques pour que vos dents s’emboîtent ?

placez-vous votre langue entre vos dents ou fermez-vous vos dents contre votre langue ?

vous arrive-t-il de croquer des glaçons, de vous ronger les ongles, de tenir des objets avec vos dents ; avez-vous d’autres habitudes spécifiques à ce niveau ?

serrez-vous les dents pendant la journée ; vous arrive-t-il de vous faire mal ?

avez-vous des problèmes de sommeil (agitation, par exemple), vous arrive-t-il de vous réveiller avec un mal de tête ou une impression étrange au niveau des dents ?

portez-vous ou avez-vous déjà porté une gouttière pour dormir la nuit ?

Caractéristiques du sourire :

y a-t-il quoi que ce soit sur l’apparence de vos dents que vous aimeriez changer ?

vous êtes-vous déjà blanchi les dents ?

vous êtes-vous déjà senti mal à l’aise à propos de l’apparence de vos dents ?

avez-vous déjà été déçu par un travail sur vos dents, par le passé ?

INFORMATIONS RELATIVES AU RDV

Merci de nous informer de tout changement concernant votre santé et de tout médicament que vous seriez amené à prendre.

Prise en charge par :

Assurance dentaire

Hospice général

SPC-OCPA

Référent *

Motif de consultation *

Je certifie l’exactitude des informations fournies ci-dessus et confirme avoir communiqué toutes les données relatives à mon état de santé.

Merci de contrôler que tous les champs ont bien été remplis.

Votre formulaire est transmis directement à la réception du cabinet votre Santé Dentaire à Lancy. Aucune donnée n’est conservée sur le serveur du site dentistelancy.ch.

Formulaire envoyé avec succès.

Chers Parents,

Pour notre première rencontre, nous allons apprendre à connaître votre enfant, son tempérament, sa croissance, sa bouche.

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Prénom de votre enfant *

Nom de votre enfant *

Date et ville de naissance *

Nombre et âge des frères et sœurs *

Parents séparés

Préciser la garde

Adresse complète *

Téléphone *

Courriel *

Nom et ville du médecin traitant *

Le cas échéant : médecin spécialiste *

INFORMATIONS MÉDICALES

Votre enfant a-t-il souffert ou souffre-t-il de :

Maladie du cœur

Allergie

Trouble ou retard du développement

Maladie génétique

Autre

Votre enfant a déjà été hospitalisé

Votre enfant prend des médicaments

Votre enfant a-t-il des difficultés à se coucher ou s’endormir ?

Votre enfant se réveille-t-il pendant la nuit et / ou a-t-il des du mal à se rendormir ?

Votre enfant a-t-il tendance à respirer par la bouche pendant la journée ou pendant le sommeil ?

Votre enfant a-t-il la bouche sèche ou une mauvaise haleine au réveil le matin ?

Avez-vous remarqué chez votre enfant pendant son sommeil :

qu’il ronfle ou qu’il a une respiration bruyante ?

qu’il fait des pauses pendant sa respiration ?

qu’il s’étouffe ou qu’il a du mal à respirer ?

qu’il a un sommeil agité ? qu’il grince des dents ?

qu’il a des postures anormales de la tête (ex. : hyperextension…) ?

qu’il a une transpiration excessive ?

qu’il mouille son lit ?

Avez-vous remarqué chez votre enfant pendant la journée :

qu’il a des difficultés à se réveiller ?

qu’il se réveille avec des maux de tête ?

qu’il est groggy ou fatigué ?

qu’il reçoit des remarques de l’école ?

D’une manière générale, votre enfant…

ne semble pas écouter lorsqu’on lui parle directement ?

a-t-il des difficultés à organiser les taches ?

est-il facilement distrait pas des stimuli extérieurs ?

interrompt-il ou envahit-il les autres ?

est-il souvent malade a-t-il déjà souffert de maux de gorges, d’otites, de sinus ou d’allergies ?

a-til cesser de croitre à un rythme normal ou à tout moment depuis la naissance ?

est-il en surpoids ?

a-t-il pour habitudes : sucettes, suce son pouce, autre… ?

INFORMATIONS RELATIVES AU RDV

Référé par… *

Motif de consultation *

Prénom et nom de l’accompagnant *

Relation de l’accompagnant (parent, tuteur légal…) *

Je certifie l’exactitude des informations fournies ci-dessus et confirme avoir communiqué toutes les données relatives à l’état de santé de mon enfant.

J’autorise le cabinet Votre Santé Dentaire à Lancy à effectuer les examens et les soins nécessaires pour la santé bucco-dentaire de mon enfant.

Merci de contrôler que tous les champs ont bien été remplis.

Votre formulaire est transmis directement à la réception du cabinet VOTRE Santé Dentaire à Lancy. Aucune donnée n’est conservée sur le serveur du site dentistelancy.ch.

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